Form Pemutakhiran Data
Cara Pengisian
Semua Isian Harus Diisi.
Ketika keterangan Aset tidak Punya diisi angka Nol (0).
Pemasukan dan Pengeluaran di hitung perbulan dengan penulisan angka jangan memakai titik, contoh nominal 500 ribu, ditulis 500000 bukan 500.000.
I. Keterangan Keluarga
No KK (16 Digit)
Nama Kepala Keluarga
Nama Istri
Alamat
Jumlah Keluarga dalam KK
II. Keterangan Rumah
Status Penguasaan Bangunan
-- Pilih --
Milik Sendiri
Kontrak/sewa
Bebas sewa
Jenis Dinding
-- Pilih --
Kleneng
Bambu
Kayu
Tembok
Jenis Lantai
-- Pilih --
Tanah
Semen
Keramik
Marmer
Kayu
Jenis Atap
-- Pilih --
Bambu
Asbes
Seng
Genteng
Cor
Sumber Air Minum
-- Pilih --
Air kemasan bermerk
Air isi ulang
Sumur bor/pompa
Sumur terlindung
Sumur tidak terlindung
Sumber Penerangan Utama
-- Pilih --
450 watt
900 watt
1.200 watt
2.200 watt
Tanpa meteran
Bahan Bakar untuk Memasak
-- Pilih --
Listrik
Gas > 3 Kg
Gas 3 Kg
Kayu
Minyak tanah
Tempat Pembuangan Akhir Tinja
-- Pilih --
Tangki
SPAL
Lubang tanah
Kolam/sawah/sungai/danau/laut
Tidak punya
III. Keteragan Aset dalam Rumah
Tabung Gas ukuran lebih 5,5 kg
Kalung mas lebih 10 Gram
AC
Lemari es/Kulkas
Telepon Rumah
Televisi layar datar lebih 30 in
Laptop/Komputer
Sepeda
Sepeda Motor
Mobil
HP Android
IV. Keterangan Lahan dan Ternak
Memiliki Lahan/Sawah
-- Pilih --
Ya
Tidak
Luas (m2)
Memiliki Ternak
-- Pilih --
Ya
Tidak
Sapi
Kambing
V. Keterangan Pendapatan Keluarga Perbulan
Pendapatan Utama (pekerjaan tetap)
Pendapatan Tambahan (usaha sambilan, dll)
Bantuan Sosial (PKH, BPNT, dll)
Total Pendapatan Lainnya
VI. Keterangan Pengeluaran Keluarga Perbulan
Makanan
Pendidikan
Kesehatan
Lain-lain
Total Pengeluaran Tidak Terduga
Foto Rumah atau Foto Pengurus (Tidak Wajib) dengan posisi mendatar/Landscape
Foto Depan Rumah
Foto Dalam Rumah/Foto Pengurus(orangnya)
Simpan Data